泌尿外科疾病诊疗规范 【泌尿外科讨论版】

第十六章   泌尿外科疾病 3~AG{  第一节   泌尿生殖系感染 .@>w)j ( 肾结核 Q SW7u 医学教育网 【 病史采集 】 ny`*P= 1. 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿程度，发病时间长短，是否呈进行性加重； 3/4\qNS5 2. 有否身体其它部位结核病史； F;nryP2 3. 治疗经过及反应。 XyP}@AM` 【 体格检查 】  vRq
LN 肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 Y {!8*1z 医学教育网 【 辅助检查 】 & G_vTU}(7 1. 尿常规检查，可见红细胞、白细胞； /<z. 'h~ 2. 24小时尿找抗酸杆菌，阳性率60%～70%，尿结核菌培养； P%4*Y# 3. 肾功能测定：包括血清尿素氮检查、酚红试验等； Dr8j
h4G3* 医学教 育网收集整理 4. 特殊检查：行泌尿系B超、KUB、IVP检查，双肾CT检查，膀胱镜检查，必要时行大剂量IVP检查。 *+",HY0ST 【 诊断与鉴别诊断 】 ndChQ\H]` 有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有血尿、脓尿的表现 医学教 育网收集整理 。尿检查对肾桔核诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%～70%，结核菌培养阳性率90%。 boX g&^FE 应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系统结石作鉴别诊断。 3 3a. 3c. 【 治疗原则 】 l}% w9RE 非手术治疗 |jqZt^l nZ 1. 指征： dD)t9 （1） 临床前期肾结核； br.YM1 （2） 单侧或双侧肾结核属小病灶者； djjY 8z （3） 身体其它部位有活动性结核暂不宜手术者； z^`vl[(p （4） 双侧或独肾结核属晚期不宜手术者； xfPx**s~m2 （5） 患者同时患有其它严重疾病暂不宜手术者； ~5t1J_[R （6） 配合手术治疗，在手术前后应用。 &Y^u3 _C 2. 药物： m!9Yr/&1 （1） 利福平 45kg者、 600mg/d； X:byHVY< （2） 异烟肼，300mg/d； r}u= vf （3） 吡嗪酰胺 50kg者2.0g/d；  Hn （4） 乙胺丁醇 15mg/kg.d； qVr6h#
Tu （5） 环丝氨酸 250ng/d，tid。 oUp]t6~,6 3. 联合用药与短期化疗：利福平 + 异烟肼 + 吡嗪酰胺2个月，利福平 + 异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前前半小时一次服完。 {q7ZSz@Y 手术治疗 7)2c|S_*}Z 1. 肾切除术的指征：  &77F #rg （1） 一侧肾功能由于结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好，或能负担患肾功能者； -HO#t5M （2） 肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者； y bZS['2 （3） 肾结核合并大出血；  oYXw （4） 肾结核合并难于控制的高血压； 2a' ?J_! （5） 钙化后无功能肾结核； wf6QDKE, （6） 结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。 + t;*~ 2. 肾部分切除术的指征： $OFuwksxp （1） 早期渗出型肾结核，局限在肾的一部分，虽经长期治疗无进展者； j =;5WN （2） 肾结核的纤维化狭窄发生于肾盏或漏斗部，药物难于控制者； `?l4:l1~3 （3） 肾脏任何部位的区域性病变，都可作肾部分切除，但要求所余部分的肾脏，要超过一肾之1/3～1/2以上。 m!>#](Gwl 3. 肾病灶清除术的指征：适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。 IB9I+${BL 附睾结核 9x@:mF 【 病史采集 】 xX*g 1. 发病年龄多见于中青年，20～40岁居多。多有泌尿系统及其它系统结核病史； 9pJLOdqw7 2. 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛。 J/(&M#uny 【 体格检查 】 ."r!/~6bF 附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊部窦道，可能并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样肿物。 0wt( 【 辅助检查 】 B_'F&86) 1. 尿常规检查，可有红细胞、白细胞； (3I!x?w9 2. 精液涂片寻找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养； PZ?(cO& 3. 输精管及精囊造影； d*e) "FR@ 4. 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。 7wARpAspS 【 诊断与鉴别诊断 】 %) ?? 多见于中、青年，有泌尿系及其它系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。 DD`=EYt~ 应与非特殊性附睾炎、淋菌性附睾炎作鉴别诊断。 o;\P/9%{ 【 治疗原则 】 l[w)g-\Y 1. 抗结核药物治疗：如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主； {p!
V 2. 手术治疗：附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。 JSE~NIdnD （ 黄东龙 ） d)$l+ @ 急性肾盂肾炎 =pT&% |a 【 病史采集 】 +uet2u\_ 1. 腰痛，同时可有突发脓毒性征候和胃肠道症状； l jDd>2p 2. 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛； [<YyC5<> 3. 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。 *[ov\nM. 【 体格检查 】 =[C[_4Z"&7 1. 患侧肾区肌肉强直； N[D'(9 p 2. 肋脊角有明显叩痛。
`0Y3`VE7L 【 化验及影像学 】 O~WfJbh 1. 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。 5&ibF>aD8 2. X线检查：肾外形不清，I.V.P肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。 Z9w- v&iG& 3. CT扫描，患侧肾外形肿大。 RDAmX, 4. B超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。 r*0/6/3 【 诊断与鉴别诊断 】 :z <`qKz2 主要根据病史和体征，实验室及影像学检查。 cXD4 S 1. 应与急性膀胱炎鉴别；无发热、全身状态良好，疼痛在下腹部而不在腰部。 zE@}|{x[ 2. 应与肾皮质化脓性感染或肾周围炎鉴别：虽都有全身症状和肾区肿胀或疼痛，但无膀胱刺激征，尿中不含脓细胞。 G+Z~/ 3. 应与肾周围脓肿鉴别：患侧髋关节屈曲； 0yc1}AkeM 4. 应与胰腺炎鉴别：血清淀粉酶升高，尿中不含脓细胞； Fcv)gKJ 5. 应与肺底部肺炎鉴别：胸部透视明确诊断； Q&nuI 6. 应与急性阑尾炎、胆囊炎相鉴别。 VO/tR, 【 治疗原则 】 evG9jyP~} 1. 全身支持疗法：补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理； !Tu 2. 应用抗菌药物：根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症状消失，细菌培养阴性后2周方可停药； 4dT:c
t/| 3. 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。 ]BW}G iN 慢性肾盂肾炎 \1j%'[d 【 病史采集 】 j'1]3 1. 有急性尿路感染病史； N;16I* 2. 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状； r mWPlM 3. 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。 T+(&V (Y 【 体格检查 】 =.tBM'bD 1. 肾区叩压痛或不适； :3#a;~ >u 2. 高血压、贫血（尿毒症时）。 A[Wll`ny 【 实验室检查 】
uzA*<tH 尿液细菌培养，尿液菌落计数每毫升尿液超过105细菌可肯定为感染。 r@0]\2  【 诊断与鉴别诊断 】 w(7RI@|. 需作全面彻底检查，以明确（1）致病菌；（2）单侧或双侧感染；（3）原发病灶；（4）肾实质损害范围及肾功能减损程度；（5）有无尿路梗阻。 bJ?KlhE
鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。 Try
o Y 上下尿路的定位方法： wav3vrU 1. 输尿管导尿法（Stamney试验）收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 mLs-k0X; 2. 膀胱冲洗试验（Fairley试验）。 3RgK/a8~ 3. 抗体包裹细菌试验（ACBT）。 o$Kor:~b 4. β一微球蛋白排泄：β一微球蛋白是一种小分子量蛋白质（分子量11800），肾盂肾炎患者尿β一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。 {L 0!~TT 5. 尿乳酸脱氢酶（LDH）测定。 .Q'fP 6. 尿酶测定：尿中r一谷氨酰转肽酶（r一GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。 zb5o^brKW 慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。 r,xV 【 治疗原则 】 GqgH~t` 慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。 jF)Z _xQ 1. 全身支持疗法：注意休息，加强营养和纠正贫血。 z8lkQ1)P? 2. 加强抗菌药物治疗：彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据，尿液细菌培养 + 抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。 ^2i{K)pb 3. 彻底控制和清除体内感染病灶。 Y1 QgeTY 4. 外科治疗：及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。 Ms| Np=I 肾周围炎及肾周围脓肿 DO3}5U5?F 【 病史采集 】 2M:O{x( 1. 腰部痛：性质、过程、时间； 1C`wXmQM 2. 有无尿路感染； r~zNTo-) 3. 肾周围脓肿形成时寒战、发热等症状； ]mL]1$2. 4. 上腹痛，患侧腰部痛等。 ;1Ww1k 【 体格检查 】 Z%&w)*Rd| 1. 患侧肾区叩痛； ka`H <hd 2. 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，触及包块； %Jsk_M&PpN 3. 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。 !Y {f@ 【 实验室检查 】 Iin=z} 贫血、白细胞总数和分叶核粒细胞升高，因系血运扩散，尿中无白细胞或菌尿。如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌，血培养可发现细胞生长。 IN=p
k 【 诊断与鉴别诊断 】 @Yu&J!-cB_ 1. 根据病史、体检、实验室检查外，可行X线KUB + I.V.P，B超或CT，穿刺诊断等。 u/MUok{ 2. 应与胸膜炎、膈下脓肿、腹膜炎和腰椎结核引起腰大肌脓肿等相鉴别。 v4,AO"w 【 治疗原则 】 Y<e!,+ZA 1. 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。 En)Agjq 2. 脓肿形成应切开引流。 IV,Xv}/s 3. B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。 i)O[J7_
4. 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术切开引流术和肾切除术，是同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。 wy$~WFG （ 李学朝 ） 6R"$UyYM^ 第二节   泌尿系结石 Wo3_O/KpQ 肾 结 石 iV%nPY 【 病史采集 】 v>[ #ZO0 1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。 XYB?#w>y 2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。 {@-2 Hy 3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。 Z+YGp[ +^ 4. 排石史：急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。 ,5mnK?C; 5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。 |,yILE .` 6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状。 ]IB[wyNP_ 【 体格检查 】 < G%X1X?V 1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。 kuZeH,'4) 2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。 n* K*2 【 辅助检查 】 6tW c 1. 尿液检查： Qvz"Z;pl  （1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。 G~a'F& o （2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。 Jw] E'|l （3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。 oqgMusg 2．血液检查： )&Qpe-j( （1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 440μmoL/L。 j&-D*1 M （2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。 Ib
xf+ad （3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。 D0Pgp2bwN 3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。 S
r5SN 4．X线检查： oy[.MCD= （1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。 YHk
bhc （2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。 PE@<"1d#>8 （3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。 V^3+A .1Q 5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响。 G?%p%9W  6．CT检查：对X线平片不显影的阴性结石可以明确，但一般不作为首选方法。 @J>g'XgZ@ 【 诊   断 】 DO@! 肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因。 dG!q|1U 【 鉴别诊断 】 j{J`l}-e; 1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。 '.3]F_ 2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。 Srx! 3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。 Q_ZR89XP 4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。 {A^"rfn* 5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。 /(\`\D.J 【 治疗原则 】 '-F6b5  非手术治疗： n5K:Tx$ 1．肾绞痛治疗：常用方法为： 4 oJqn06 （1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。 xvA6cJYZ （2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。 re=yLrR" （3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。 [1A:$rT8i （4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。 =%t 1m （5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。 MAGUM '\ 2．非手术疗法指征： 2tF~]dR （1） 结石直径在1cm以下； (m{Q' dD. （2） 结石光滑无毛刺； I1'<HSJC （3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄； L"0[WQ K （4） 无明显梗阻和感染。 ?e uR&Dz;M 3．非手术疗法方法： 9 -o -bL （1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出； 2L@}mJ@_o （2） 体位排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石； 4a6T]I6u （3） 服用排石药物； Y9L^"<?h （4） 输液加速尿冲击治疗。 cF}<i%wXr 手术治疗： _ 3oyuF 1．手术适应证： 'RBT)~r （1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石； a*`y099 （2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质； jNk79swo, （3） 急性梗阻性无尿或少尿； G{k>lv"3 （4） 无功能的脓肾； Ahh{O8+-F （5） 结石引起癌变或癌合并结石。 $eG'h P@ 2．术式选择： /!8_b2 （1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石； PIJjk8|R+ （2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石； sQ@&~'O^ （3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者； GLOPSF （4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石； FaH} （5） 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石； '4Slo3& （6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者； 9wF,V （7） 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧； xQT{D) （8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案； ]JQ-PT\GO （9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。 *+Yuey 【 疗效标准 】 gO3q>H^p 治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合； tE.'1mS- 好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 p7`H
/}wX 【 出院标准 】 :; !R.C/ 无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。 /8>Rb<bX+d 输尿管结石 a=KKDYG( 【 病史采集 】 lSJIeih 1．疼痛：多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。 L`v yx 2．血尿：常于绞痛发作时出现。 q~:62+DZP^ 3．尿频尿痛：多见于输尿管下段的结石。 GOR* ~WG? 【 体格检查 】 b:)|JPV5 1．肾区叩击痛； e24G1sL 2．肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏； \V24~B9 3．无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。 o KK?lT( 【 辅助检查 】 2dP,e|Zp 1．尿常规：可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。 2;'x_^mZg 2．X线检查：包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。 CBX9'dr&b 3．B超检查：梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。 7Sdh3(`^ 4．膀胱镜及输尿管镜检查：不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。 a ~_ve_LRW 5．核医学检查：可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。 |2ACN'1Jc 6．CT检查：偶对X线平片不显影的结石可以确诊。 yo?0vXA*|) 【 诊   断 】 vsM\cW2+ 诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。 SyVI34(k 【 鉴别诊断 】 xw;P#<?I 1．X线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。 40J3p|I5G 2．右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。 UC.y8qGnI0 3．女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。 cUZbNs 【 治疗原则 】 ,F";j 非手术疗法： wh\\CZr n 1．肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。 5~,X 2．非手术治疗适应证：结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。 0ywj= 3G 3．非手术治疗方法：大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给予黄体酮40mg肌注，每日1次；心痛定10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。 evF!LB' 手术治疗适应证： GP|(:m^ 输尿管结石直径大于1cm，表面粗糙呈多角形或圆形者，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者；非手术治疗3～6个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者；经常发生绞痛而无法控制者。 M!xpD pn51 术式选择： +{px8s], 1．作输尿管切开取石术：输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口；中1/3结石用腔直肌旁斜切口；下1/3结石用耻骨上切口。 oF_dQxIu[ 2．体外冲击波碎石：任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，造影剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，造影剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。 k;rT@6Xg 3．膀胱镜或输尿管镜取石： X:=:t （1） 非手术治疗无效的结石，在膀胱镜观察下，将输尿管导管插至结石下方，注入利多卡因和石蜡油，同时配合上述非手术治疗方法。 6{xI+T4* （2） 位于输尿管开口处的结石，在膀胱镜下剪开输尿管口，取出结石。 d$=R;e"U （3） 输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。 R,z._1cM; 【 疗效标准 】 uWPb V$w 1．治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合。 ,w}Ue,(} 2．好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 4B_[idu|-f 【 出院标准 】 126 AIrJ<9 无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合。 >)8H5$W 膀胱结石 @EpR/I2Yr 【 病史采集 】 h<9~i*Ter 1．疼痛：排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。 o"MR'2B\nA 2．血尿：常为终末血尿，少见大量全血尿。 U}%v kU5 3．排尿中断；由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。 s6G}Ju& 4．尿频：由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。 < ccEj tO, 5．继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。 91:G&D(h 【 体格检查 】 9Kq [msi 1．较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。 MB gTAm# 2．金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。 V.:;;QU{4Q 【辅助检查 】 !aWks|L [\ 1．X线检查：膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降膀胱，故X线检查时应包括上尿路。 SC7f:xesR 2．B超检查：尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。 /@C\`tMWU 3．膀胱镜检查：可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。 kg}j1lm'B% 4．尿常规：可见到红细胞和白细胞。 BrCt/3gw 【 诊   断 】 @/}
Xik/r_ 膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。 A}l]bI~ 【 鉴别诊断 】 YU,4TJ\w6 1．膀胱异物：可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。 @zOmgfdC? 2．前列腺增生症：发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。 cHkGi%pSC 3．后尿道瓣膜：常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。 8Ju)Vnkhj9 4．尿道结石：主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。 :Y964C{S 【 治疗原则 】 _Xe%->N~ 1．非手术疗法：直径小于4cm的结石可采用经尿道碎石术（机械、液电、气压弹道、超声、激光等）及体外冲击波碎石。 !7M}<!D 2．手术疗法适应证：结石大于4cm；膀胱结石同时伴有前列腺增生症、膀胱憩室、膀胱肿瘤、尿道狭窄等。 9= z@oO9J 3．术式选择：耻骨上膀胱切开取石术。 S5`3 : 【 疗效标准 】 i%"j/RdSF 1．治愈：无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。 ;BxV9a" 2．好转：无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。 t[<N W2H 【 出院标准 】 ^%?K0'eoTO 无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。 >P'b+gLo 尿道结石
mYY~T"f 【 病史采集 】 ELI$~?CM1 1．既住有肾绞痛或排石史； 9v-i=^SHR1 2．尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留； =Rgy4lR 3．伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。 Uw|@c aK 【 体格检查 】 &|v}e{84 1. 沿尿道或直肠检查可触及结石； &{z>?= 2. 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。 =p@;M 8' 【 辅助检查 】 wS|:2CG 1. X线平片：在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。 DJ3%CJbG: 2. B超检查：可显示尿道结石部位强光团伴声影。 1,gH? p6N 3. 尿道镜检查：可窥见结石。 #jGX&d,G 4. 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。 ] ^4>Kd 【 诊   断 】 zj7+Ac/[ 绝大多数是在男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 Ny[tsBee"G 【 鉴别诊断 】 *FyI7eh $ 1．尿道狭窄：主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥；并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻；X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。 e3yM# 2．尿道损伤：有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。 MyPfL' 3．尿道异物：有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。 @tkt| 【 治疗原则 】 &nd ~wn 治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定。 JzwwB 非手术疗法： 4EUs%xm'm 小结石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再行各种碎石治疗。较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。 ?Q gBSl 手术治疗适应证及术式选择： xKL|u0Zd" 1．位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。 mbld! ~ 2．前尿道结石：阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。 ^Ol&l#m 3．后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。 Qf@Mw<IA[f 4．合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。 U_mAp^<F 【 疗效标准 】 u'vG(8a"= 1．治愈：结石取出或排出，排尿通畅。 ~"`uL-]=[ 2．好转：结石虽取出，排尿仍困难，或有感染或形成瘘管。 q7z/?=KW 【 出院标准 】 S~GW,` 结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。 9`4=\S!v （ 常江平 ） ,)'>G.la 第三节   泌尿系损伤 abbyl3H 肾 损 伤 z_%'i^ = 【 病史采集 】 z<D"K`n'T 闭合性损伤，体表皮肤完整，受伤主要原因有： zif00=%[ 1. 直接暴力：肾区直接受到暴力打击\挤压或撞击； !`,Qzl9wv 2. 间接暴力：高处下坠，剧烈震动传递至肾脏发生破裂； ^N'_bvm% 3. 自发破裂：肾脏原有病变肾积水，肿瘤； OG2`fS! 4. 医源性损伤：输尿管导管插入过深而发生肾损伤。 wKx0]Z[ ? 5. 开放性损伤：由弹伤、爆炸、刀刺伤合并腹胸部脏器损伤。 Hr!wv7t 【 体格检查 】 DY/3Kuv 1．仔细检查腹部及肋脊角有无肿块； c `CyY 2．每1/2～1小时测定血压1次。 -/)J
m 【 辅助检查 】 I[-,n 1． 尿液检查； "VEi,q09 2． 影像学检查: 9ba7[oy （1） X线平片：可见肾影增大，边缘模糊，腰大肌阴影消失提示肾周血肿或尿外渗。 !Q> *Uv （2） 静脉尿路造影：大多采用大剂量静脉肾盂造影，对肾损伤伤情分类很重要。 ^E}QYeY*T （3） CT：可显示肾实质损伤，肾周出血，尿外渗及肾蒂血管损伤。 &h V~MmkX （4） B超：为无损伤检查，也可了解肾损伤情况。 q%FB_d 【 诊   断 】 s-}l>` 1．一般比较容易，但确定被损伤的程度及治疗方法，必须经过严密的观察； 8Hg@8y0+ 2．外伤史：对全面估计伤情，进一步检查处理意义重大； +;X*M'f0a 3．休克：严重损伤时发生； !;jiZf; 4．血尿：是主要症状之一； UETgh 5．腰痛和肿块：出血或尿外渗，引起肾区肿胀疼痛； G4MP [CjE 6．影像学检查：比较容易检查出肾损伤的程度。 &>UKn